1. La decisión no se tomó de abajo a arriba sino de arriba a abajo.
El 30 de Julio de 2013 se firma en el Palacio de la Moncloa con el Presidente del Gobierno presente un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y diversos “agentes” que se arrogan la representación del sector sanitario sin que nadie los haya designado para tal negociación, un pacto de “sostenibilidad” del sistema sanitario para “protegerlo” de la tempestad. Entre otras cosas va en el paquete la constitución de Unidades de Gestión Clínica (en adelante UGC) como manera de organización del sistema a partir de entonces.
Los interlocutores lo integran la Organización Médica Colegial (recordamos que la colegiación en España es obligatoria), la Federación que agrupa a las archimanipuladas Sociedades Científicas, CESM (sindicato), CEEM (estudiantes), Decanos de las Universidades, Especialidades médicas…
La Organización Médica Colegial, que se había caracterizado en otras ocasiones por una verdadera defensa de los intereses de los médicos y del sistema sanitario, en esta ocasión se pone a defender los intereses de la Administración. Por qué será.
La primera alta traición al sistema sanitario de nuestra historia contemporánea fue la del PSOE con la ley 15/97, la segunda es ésta.
El otro día, por ejemplo, el Colegio de Médicos de Salamanca programó dentro de unas jornadas de Actualización Terapéutica en las que se dan créditos y en las que la asistencia es obligatoria para conseguirlos, un acto de propaganda de la Consejería sobre Unidades de Gestión Clínica que fue prácticamente una rueda de prensa y una rendición de pleitesía. Lo podéis ver en su página web.
Creo que ya no hace falta explicar que cuando en los textos normativos se habla de proteger, de no tocar, de garantizar la sostenibilidad… de lo que se habla es en realidad de cambiar la condición de asegurado, de quitar medio millón de tarjetas sanitarias a personas que antes la tenían, de proscribir las sustituciones enfermeras, de darle la gestión de los servicios sanitarios a empresas, de seguir derivando pruebas y lista de espera a la sanidad privada etc etc.
Se aplica así la doctrina del shock: aprovechar un momento de máxima debilidad para realizar intervenciones y cambios en el sistema sanitario impensables en un momento de normalidad.
El poder funciona habitualmente como un rodillo y tiene sus estrategias para la imposición. Por ejemplo, ahora ya estamos hablando aquí del cómo, sin apenas haber hablado antes del por qué.
2. Lo local queda diluido en lo nacional.
Del punto anterior se deduce que no son los problemas de la Sanidad castellanoleonesa ni sus peculiaridades (dispersión geográfica, multitud de municipios con menos de 500 habitantes, envejecimiento de la población…) lo que viene a intentar solucionar el Real Decreto que regula la implantación de las Unidades de Gestión Clínica. No es que digas que hay un síntoma “x” y le tenemos que aplicar este tratamiento, sino que se utiliza un antibiótico de amplio espectro no sin saber cuál es el microorganismo causante, sino sin haber indicio de infección alguno.
Han recibido una orden y ahora hay que ver cómo se articula en las diferentes autonomías y con qué procedimiento, que dependerá del estilo y de la audacia de los que gobiernan y la organización y la lucha de los que están enfrente (la correlación de fuerzas).
Una vez más, y esto es seña de identidad de esta región, viene desde Madrid la política ya envuelta al vacío para abrirla aquí.
Si algo tenemos de bueno en estas tierras mesetarias es la austeridad, y el miedo a los cambios, el conservadurismo sociológico, que en este caso nos beneficia. Así que el Consejero y su estilo, templado, que no le gusta meterse en demasiados berenjenales, como a la derecha castellana, y que se había pronunciado a favor de una gestión de provisión pública en contraposición a la de Madrid, ha definido dos atributos que va a condicionar la implantación de manera tal que vamos a ver sus consecuencias a lo largo de este texto: voluntariedad y progresividad en la constitución de las UGC.
3. ¿Por qué implantarlas entonces?
La respuesta última y real es la que hemos ido desgranando en los dos puntos anteriores (“porque nos lo han ordenado”), pero como algo tienen que decir los súbditos que deben implantarlas, pues es: “lo que está claro es que así no podemos seguir”, “las cosas van cada vez a peor”, “la sanidad no es sostenible” “no nos podemos permitir este sistema sanitario”. Normalmente este argumento no es pronunciado por la Consejería porque ellos son directamente responsables del desastre, sino puesto en la boca de algunos de los entusiastas médicos candidatos a Coordinador de alguna de ellas, o en algún directivo de la salud del organigrama técnico etc…
Este argumento tiene dos trampas: la primera es la de la táctica consabida de que para vender un servicio público lo primero es deteriorarlo para que los usuarios y los profesionales perciban la venta o la radical transformación como una necesidad inaplazable, y la otra es hacer como si la solución a todos esos problemas no pasaran por su mano y fuera un suceso inevitable.
Son conocidos los problemas que tiene el sistema sanitario, que son unos cuantos pero no tantos, y que todos sabemos que se solucionarían con voluntad y ganas de hacer bien las cosas.
Resulta muy curioso que los entusiastas de las UGC reclaman la gracia y la primacía de la gestión clínica dentro de la Unidad, pero no consideran en ninguno de los casos la gestión (en verdad a menudo ausente) como forma de perfeccionar el sistema existente.
Es el típico argumento tramposo: nosotros o el caos.
4. Consecuencias derivadas del cómo.
Aquí nos obligan a ello y no se puede decir que no (en teoría, ya veremos a ver), pero la Consejería ha decidido que no hay prisa, al revés que en Madrid, donde se quiso hacer deprisa y corriendo y tuvimos la suerte de que muy chapuceramente, y así:
1. Se constituyen unas cuantas, las que quieran voluntariamente. Hay algunos entusiastas de la aventura y también muchos pelotas de la Gerencia, así que se puede comenzar por sus centros. Es fundamental el rechazo del personal de esos centros seleccionados para que la iniciativa no prospere. Evidentemente ellos lo saben, así que la Consejería se va a encargar de mimar mucho a los proyectos piloto, que no les falte de nada y que los trabajadores estén muy contentos (como Lasquetty con Capio), para que pueda avalar con esas experiencias exitosas la progresión en la implantación.
El campo de la gestión sanitaria es complejo porque hay que contar con muy diferentes actores con muy diferentes intereses, y no hay cambio que se pueda hacer sin la conformidad de los profesionales; y ésto, que Lasquetty parecía ignorar, lo saben en Castilla y León, donde en vez de gomina llevan boina, pero hay cosas que hacen mucho mejor.
2. Se constituyen de mentirijilla, aunque aún ignoro si esta estrategia de implantación es para que entre con vaselina o porque el plan real es marear un poco la perdiz ya que hay que cumplir con el mandato del Gobierno central pero en el fondo no hay voluntad. De todas maneras no parece el momento ideal 5 meses antes de las elecciones.
Digo que es de mentirijilla porque es sabido que para constituir una verdadera Unidad de Gestión Clínica tienen que cederse dos competencias básicas: la gestión económica y la gestión del personal.
Según el Real Decreto, las Unidades irán adquiriendo competencias crecientes en distintas fases, si superan unas evaluaciones y unos requisitos.
Es posible que aunque no inicialmente, se termine cediendo estas capacidades a las Unidades, pues si no no hay autonomía que valga.
¿Qué implica la gestión económica autónoma?
– Pago por objetivos. Aunque dicen que las UGC estimulan el profesionalismo médico, nada más lejos de la realidad, ya que el pago por objetivos es un completo desprecio al mismo. Por no comentar que los objetivos en sanidad y los resultados en salud no siempre están en relación estrecha con la actuación propiamente sanitaria.
Se quiere hacer pasar como justicia laboral el pago por objetivos cuando es una falacia. Si se quiere hacer justicia con los trabajadores para castigar al que no trabaja (si es que hubiera alguno) no es necesario el pago por objetivos, sino la sanción al que incumpla sus obligaciones.
El pago por objetivos es una manera de estimular la competitividad y construir un mercado interno, lo que no deja de orientar el sistema sanitario hacia la empresa.
Eso por ser bien pensados y considerar que el bonus vendrá en forma de pago por objetivos y no en incentivos por ahorro (menos derivaciones, menos pruebas diagnósticas etc etc).
En la citada charla del Colegio de médicos de Salamanca, comentaba el Jefe de Servicio de Cardiología que para acreditarse se deben conseguir 3 objetivos básicos: un índice de mortalidad ajustada por riesgo menor que otros centros, que los pacientes tengan el informe de alta en el momento de la misma y que la tasa de reingresos sea menor que en otros centros. Cualquiera sabe que el acontecimiento del reingreso en un servicio está relacionado con una multitud de factores de los que el facultativo no es directamente responsable y que no puede controlar, se me ocurre pensar en la adherencia terapéutica, clase social, cultura, conocimientos y manejo del paciente y familia, ámbito rural…También queda claro que cuando tienes que cumplir con un objetivo, aunque el paciente es lo primero y seas muy profesional, la realidad es que los incentivos (o en este caso el cumplimiento de objetivos sin incentivos) definen la conducta, y ya la decisión de reingresar al paciente o no no será del todo clínica, sino clínica y gerencial, con lo cual nos vemos en la paradoja que de vino la gestión para ayudar y hacer más fuerte a la clínica y al final la pura clínica se ve entorpecida e influenciada por la gestión.
En este hilo del profesionalismo comentar que tras la constitución de la Unidad de Gestión y aunque de la misma manera parezca paradójico, el profesional va a perder gran parte de su autonomía clínica, pues se verá supeditado a los objetivos que la Unidad de Gestión Clínica apruebe y al criterio de su coordinador que podrá dirigirle hacia una serie de actividades (aquí se hacen ecos, pones la consulta de tabaquismo, constituyes un programa de cirugía menor…) que se podían hacer antes, pero de manera libre. También va a dañar gravemente la autonomía clínica la gestión por procesos.
Este concepto de la gestión por procesos viene de la aplicación de técnicas empresariales al mundo de la Medicina. Una de sus principales características es que se basan en la satisfacción del paciente. Otra es que están orientadas a la repetición y estandarización de los actos, con la idea de que a más repetición de los mismos los resultados serán mejores. Esta idea tiene dos puntos oscuros:
o Los actos en Medicina y Ciencias de la salud en general son complejos, pues complejos y diferentes son los pacientes, y la variabilidad de la práctica clínica es consustancial a la misma.
o Ideas como los protocolos de prescripción que se comenzaron a popularizar en la Comunidad Valenciana, junto a esta propuesta de los mapas de procesos y la gestión por procesos atentan contra el corazón mismo de la Medicina y de la autonomía profesional, que deviene en una suerte de cadena de montaje.
¿Qué implica la gestión de los recursos humanos autónoma?
– A partir de este momento las condiciones de los trabajadores quedarán circunscritas a dos ámbitos de decisión, regulación y negociación.
Por un lado el del Sacyl, como lo venía siendo hasta ahora, pero por otro lado el del Coordinador y el Comité Clínico de la Unidad, que tiene potestad para tomar decisiones sobre las condiciones laborales.
En el ejemplo clásico, el trabajador tiene una jornada por ley de 37,5 horas semanales que no puede ser negociada. Pero si por ejemplo el Jefe de Servicio o Coordinador decide que para ser más eficiente hay que abrir la unidad por las tardes porque hay que hacer cateterismos o porque hay que abrir una consulta de no sé qué…. éste tiene la potestad de que el horario del trabajador se prolongue por la tarde, mientras no supere su jornada de trabajo.
No es una interpretación mía, sino que lo dijo directa y claramente el Consejero.
El trasfondo filosófico que debe regir es que no todo es la eficiencia cuando se trata del trabajo de los seres humanos, y que el trabajo no es más que un medio, no un fin en sí mismo.
Claro que la organización sanitaria debe ser un germen de conocimiento y orientado al paciente, pero eso no está reñido con que por muy médicos o enfermeras o auxiliares que seamos no levitamos, vivimos en el planeta tierra, tenemos derecho a una vida familiar como todo el mundo, y que el trabajo no deja de ser para nosotros como para todos la base del contrato social con el que adquirimos la vinculación con la sociedad. Eso no está reñido con la vocación ni con la dedicación absoluta a nuestros pacientes. A nadie le impiden dedicarse en su tiempo libre a prolongar su jornada cultivando sus inquietudes profesionales, pero no se puede obligar a los demás ni regular por ley la tiranía.
De esta manera el Sacyl generaría un mecanismo para evitar parte de la negociación del trabajador-empresa que se hacía fuera con la negociación colectiva, para pasar a una negociación individual jefe-trabajador donde todos ya sabemos de su asimetría y de cuál es la parte más débil que a todas luces saldrá perdiendo.
Decía el Jefe de Cardiología que al final con un poco de insistencia, siendo razonable y explicando las cosas como son había conseguido un resultado exitoso en las firmas de los trabajadores de su servicio. Jus, jus… no mira, es que eres el Jefe de Servicio y estás ejerciendo un poder sobre los trabajadores que impide que la decisión se tome de manera libre.
El Consejero critica a los sindicatos porque dice que no se han dado cuenta de que igual que los políticos y los gestores les van a ceder competencias a los clínicos, los sindicatos tienen que ceder parte del poder de representación a los clínicos. Eso supone, como digo, deslocalizar la negociación colectiva y llevarla a cada centro de trabajo, el fin de los derechos laborales.
De todo lo expuesto se deriva una consecuencia clara, que es la fragmentación del sistema sanitario. En Castilla y León se dará por ración doble.
Por un lado la intrasistema de Unidades de Gestión Clínica, con distintas Unidades con distintas misiones y valores (centralidad de la gestión). Esto se hace patente sobre todo en Atención Primaria, donde dependiendo del Centro de Salud al que vayas disfrutarás de unas prestaciones u otras, de unos objetivos u otros (decididos por otros, claro). Puedo aceptar que esto ya pasaba de alguna manera anteriormente, pero no era ratificado y protocolizado por la Coordinación del Centro como pasaría con las UGC, sino que era combatido pero a la vez comprendido.
Por otro lado, se establecerá una brecha entre los Centros de gestión clásica y las Unidades de Gestión Clínica. También acepto que eso sucede en Comunidades Autónomas donde la asistencia está fragmentada en hospitales de gestión pública y otros de gestión privada.
¿De qué manera se paga este desaguisado? Con los resultados en salud (y con los costes en algunas ocasiones).
En Medicina y en Gestión y Política Sanitaria y hasta en la vida en general, es posible que podamos tener pocas certezas, pero algunas tenemos. Si hay algo que la historia y los sistemas sanitarios de otros países nos enseñan (especialmente los latinoamericanos) es que sólo hay tres formas de aumentar los resultados en salud y disminuir los costes: más participación e intervención del Estado en el sistema sanitario, más y mejor Atención Primaria y menos fragmentación.
Los nuevos gurús de la Gestión presentan esta nueva forma de organización como una novedad (mintiendo a sabiendas), cuando ya está más que ensayada en Latinoamérica y en países como Argentina que ¡¡Oh casualidad!! fue puesta en marcha en los salvajes gobiernos neoliberales de Carlos Saúl Menem, con resultados desastrosos. En aquella experiencia era fundamental la facturación interunidades hospitalarias, que funcionaban prácticamente como empresas autónomas dando forma a lo que los economistas (liberales) de la salud llaman el hospital federal, un gran anhelo suyo. El mercado puro y duro.
Yo siempre digo que es mucho menos peligroso para un sistema sanitario público un médico que sabe algo de gestión pero que anda un poco perdido, que un economista que se ha hecho cuatro máster de gestión sanitaria y que no tiene idea de Medicina porque en su vida ha visto a un paciente, que son precisamente los que han creado e importado este modelo.
Recetas para calzar las UGC en el sistema sanitario de IESE (prestigiosa Escuela de Negocios vinculada a la prelatura del Opus Dei):
– Analizar la situación y elaborar un plan de desarrollo.
– Crear un nuevo marco legal que regule las UGC y agilice su implantación.
– Lanzar una experiencia piloto de cuyo éxito dependerá la credibilidad del proceso y la creación del “efecto arrastre”.
– Identificar y formar a los líderes y a personas clave de las UGC para extender el modelo.
– Prever un modelo de incentivos que reconozca el cambio de rol de los profesionales.
– Involucrar a todos los colectivos, crear equipos multidisciplinares y establecer programas de cohesión para fomentar el trabajo en equipo.
– Realizar una comunicación adecuada y continua para facilitar el cambio cultural que exige la transición hacia el cambio de modelo de gestión.
¿A qué os va sonando esta canción? Por cierto, en 2013 esta Escuela de Negocios redacta un informe (AMPHOS) para desarrollar un plan estratégico de implantación de las UGC en España. ¿Quién lo promueve? La compañía farmacéutica Abbvie… ¡Coño, qué casualidad!
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Dice el…
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Dice el Real Decreto…
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Consejero: “Seguro que en la Sanidad vamos a seguir gastando más” (1:01:11), “pero ya que vamos a gastar más que lo hagamos aumentando los resultados en salud, para lo cual las UGC son la vía para lograrlos y medirlos”. “La finalidad de la gestión clínica no es el ahorro, se producirá o no” (13.12)
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“orientando la actividad de las Unidades de Gestión Clínica hacia los resultados en salud, el control de los costes sanitarios y la mayor eficacia”.
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La realidad: las UGC van a crear una fragmentación evidente en el sistema sanitario, ideal muy liberal, contrapuesto a la homogeneización del sistema
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“así como favorecer la accesibilidad y la continuidad de la atención reduciendo su fragmentación”
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Dicen que las condiciones de los trabajadores no van a cambiar y que van a seguir sujetos al mismo régimen
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“Este nuevo diseño organizativo persigue fomentar la capacidad auto-organizativa de los profesionales dotándoles de niveles adecuados de autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones clínicas e impulsar la agrupación funcional y eficiente de los profesionales” (ya me dirás tú cómo se agrupan espontáneamente en Atención Primaria por ejemplo si no son laborales o si no trabajan para una empresa).
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En la presentación que pone el Jefe de Servicio de Cardiología: poco menos que parece que las UGC van a solucionar todos los problemas, que son maravillosas y que por ejemplo se iban a cumplir unos objetivos entre los que incluyen docencia e investigación del personal. Estupendo, se entiende que a partir de ahora los médicos de familia dedicarán un 20% de su jornada a docencia e investigación, en vez de ver 50 pacientes que ocupan las 7 horas, verán 15 menos para realizar esas actividades, tendrán que contratar a un profesional más cada cuatro, como tienen autonomía podrán hacerlo…
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“Como ya se ha señalado, el modelo organizativo que se regula responde, entre otros, al principio de racionalización de la organización, razón por la cual la creación de Unidades de Gestión Clínica, en ningún caso, supondrá incremento de puestos de trabajo y aumento de la estructura orgánica de la Gerencia Regional de Salud”.
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Consejero: “no he hablado para nada de incentivos” (13.12)
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“el Programa de Gestión Clínica tendrá un presupuesto asignado a objetivos y podrá tenerlo también para incentivos ligados a la consecución de los objetivos establecidos en el citado Programa”.
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Yo: una de las características de las UGC es la personalidad jurídica de las mismas, la corresponsabilidad de los profesionales basada en el riesgo, por supuesto que también económico
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“La búsqueda de la mejora continua, que preside este nuevo sistema de organización, determina que el nivel de autonomía alcanzado sea en todo caso temporal y revocable en función de los resultados obtenidos en el mismo”. (vaya corresponsabilidad de cartón, que si fracasas o haces algo que no le gusta a la Gerencia tienen la capacidad de apartarte)
“Las Unidades de Gestión Clínica son unidades orgánicas sin personalidad jurídica propia dotadas de autonomía para la organización y la gestión pública de los recursos humanos, materiales y económicos que se les asignen, para la realización de la actividad propia de su ámbito y nivel asistencial”. Qué lío con el tema de los recursos humanos… que si sí, que si no…. ejem, ejem
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Aunque esto ya lo deja meridianamente claro diga lo que diga el Consejero:
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“Para la realización de la actividad sanitaria propia de su ámbito y nivel asistencial y dentro del ámbito de su autonomía organizativa y de gestión, corresponde, con carácter general, a las Unidades de Gestión Clínica: La planificación y propuesta de los horarios, turnos y tareas a desarrollar por cada profesional que integra la Unidad de Gestión Clínica, conforme a la normativa de aplicación en materia de jornada”.
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Preparémonos los sustitutos que si ya sufrimos con el modelo tradicional y los recortes, vamos a saber lo que es bueno, cuando el superávit para repartir dependa de ahorrar en sustituciones. Y si hay dedocracia ahora, prepárense para la vuelta institucionalizada de la dedocracia y el enchufismo en su máxima expresión, cuestión que se magnifica aún más en los departamentos de personal de nuestra caciquil Castilla y León
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“3) La planificación y propuesta de cobertura temporal de puestos de trabajo necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica”
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El médico (o la UGC, me es igual) como comprador y vendedor de servicios y productos, concepto muy de Inglaterra cuando decidió convertir su sistema sanitario en un mercado interno exponiéndolo a sus fuerzas
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“4) La planificación y propuesta de contratación de bienes y servicios necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica, así como el establecimiento de los pactos de consumo de las unidades funcionales para el cumplimiento de los objetivos fijados”.
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Yo: os autoorganizáis pero ya decimos nosotros quién es el jefe para asegurarnos de que nos guste lo que hagáis
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“1. En cada Unidad de Gestión Clínica existirá un Director/a, que no modificará las funciones asistenciales propias de su categoría profesional, cuya designación se realizará por resolución del Director Gerente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León y deberá recaer”:
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Consejero: no se van a gestionar recursos económicos por parte de la UGC
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“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: b) Gestionar los recursos económicos asignados a la Unidad de Gestión Clínica en el marco presupuestario establecido en el programa de gestión clínica, conforme a las directrices establecidas por el Comité Clínico”.
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Yo: autoorganización, autonomía, profesionalismo: si no te va a doler…
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“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: “c) Proponer los planes individuales de trabajo de cada uno de los miembros de la Unidad de Gestión Clínica”.
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Yo: no se va a recortar en material sanitario, ni en prestación farmacéutica…
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“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: h) Proponer los pactos de consumos para el cumplimiento de los objetivos del Programa de Gestión Clínica, conforme a las directrices del Comité Clínico”.
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Esto es lo que nos enseñan en el tema de autogestión de un Máster que estoy haciendo, y lo explican muy clarito:
“La gestión clínica implica una transferencia de riesgos a los Equipos de Atención Primaria desde la Dirección con la posibilidad de ganar o perder en función de los resultados, que incluya la gestión de los recursos materiales y económicos. No se puede hablar seriamente de una corresponsabilización en la gestión si no se produce una cierta transferencia de riesgos. No puede hablarse de descentralización y de autonomía de gestión si en los distintos eslabones del sistema no se está dispuesto a asumir una cierta dosis de riesgo dependiente de los resultados obtenidos. Ello supone la necesaria introducción en la mentalidad del médico de una serie de elementos empresariales, materializados en un contrato de gestión suscrito entre la unidad funcional y la dirección del Área o Departamento de Salud. En dicho contrato debe figurar claramente especificada la cartera de servicios del área clínica, sus objetivos asistenciales para el año en curso, el volumen previsto de actividad asistencial con las penalizaciones correspondientes en caso de no cumplirse, los objetivos de calidad tanto institucional como los propios del área, con análogo rango que los asistenciales y las condiciones de financiación”.
“Entre las diferentes formas de gestión, la modalidad más conocida es la dirección por objetivos, sistema que engloba los procesos de previsión y control de gestión mediante la descentralización en centros de responsabilidad que marquen sus propios objetivos y se les evalúe racional y equitativamente en base a los logros alcanzados”.
“El desarrollo de sistemas de autogestión
Las reformas introducidas a finales de la década de los ochenta en el Reino Unido han modificado los conceptos básicos de organización de servicios sanitarios. Actualmente estas nuevas directrices inspiran la mayoría de procesos de cambio que se desarrollan en nuestro continente. Parten de la idea que para distribuir los recursos sanitarios es más eficiente y racional utilizar el mercado que emplear la tradicional planificación sanitaria. Por este motivo dividen a los actores del sistema sanitario en compradores y vendedores, incluyendo los médicos de familia en el primer grupo. Les asignan un presupuesto para atender a la población que tienen cubierta, y les dan la libertad necesaria para gestionarlo según su criterio profesional”.
“Paralelamente se está introduciendo un proceso de descentralización de la capacidad de gestión de los recursos a los equipos paralelo a una incentivación económica que premia la optimización de la utilización de los recursos disponibles y en algunos casos el ahorro. Dado que la mayor parte del presupuesto se centra en el gasto farmacéutico, es en este capítulo sobre el que se focalizan la mayoría de las medidas racionalizadoras.
Podemos así definir “autogestión en Atención Primaria (AP)” como el modelo de organización de los servicios de AP en el que los profesionales asumen la plena capacidad y responsabilidad jurídica para gestionar los recursos de que disponen de manera autónoma, asumiendo el riesgo derivado de una actuación deficiente.
“…deben evitarse sus peligros, como pueden ser la selección de pacientes, la
adecuación en el uso de recursos, la equidad en el acceso, el clientelismo, el aumento de costes de transacción, etc”.
“Un liderazgo clínico “local” como motor del cambio
Planteada la necesidad de cambiar nuestro modelo gestión hacia aquel basado en un desarrollo de bajo-arriba no centralizado, que usando incentivos de mercado anime a la competencia entre centros y profesionales aumentando así la eficiencia y la calidad, y que posibilite, la mayor elección y participación de los ciudadanos”.
La constitución de las UGC se presentan como:
– “Ahora os vamos a poner a trabajar, que habéis estado vagueando y haciendo actividades ineficientes y dando palos de ciego”, cuando:
o Se han conseguidos unos muy buenos resultados en salud con poco dinero, trasunto de un sistema bastante eficiente (aunque mejorable, todo en la vida lo es).
o El personal se ha estado deslomando para que no recayeran sobre los pacientes los efectos de los recortes. Después de tanto esfuerzo…. éste es el premio.
– No se ha medido ni un carajo de indicador en 40 años y ahora parece que con las UGC hay que medir todo lo que se mueva. Parece que si no te constituyes como UGC ya no puedes medir y reducir la mortalidad en tu servicio.
– Hay gestores que llevan toda la vida en la Gerencia y que ahora te hablan de lo buena y necesaria que es la gestión clínica como si fuera la culpa tuya.
– Elementos como la competitividad entre Centros y entre profesionales, ligado a la capacidad de libre elección de profesional, establecimiento del Área Única… en algunos casos nos pueden parecer razonables pero son virus que nos han ido inoculando poco a poco para que comulguemos con la Asistencia Sanitaria como mercado. Es como si nos hubieran estado dando ciclofosfamida para inmunosuprimirnos bien y que cuando llegara el órgano trasplantado no hubiera rechazo. La libre elección es un mecanismo que lesiona gravemente la equidad del sistema y que favorece la concentración de profesionales en algunas áreas, lo que atenta en última instancia contra la igualdad de oportunidades, aunque parezca paradójico, sobre todo en Comunidades Autónomas como ésta, tan grande y con tanto peso rural. Los sistemas públicos de mayor éxito, como el sistema educativo finlandés, restringe la libertad para favorecer la equidad.
Una cosa es asegurar unos mecanismos de seguimiento para saber si estás haciendo bien tu trabajo o no y otra unos indicadores para competir, al estilo PISA.
Este tipo de indicadores y competiciones, además, no suelen tener en cuenta otros valores que se ponen de manifiesto en un sistema público, como la universalidad.
(Me da igual que mi clase no tenga tan buenos resultados en matemáticas como el colegio privado del barrio cuando mi clase está conformada por un 60% de niños inmigrantes que hace 4 años llegaron a España y que el sistema público acoge). (Me da igual que mis diabéticos no vivan tanto como los de otro Centro de Salud o los de Sanitas cuando mis pacientes son de clase social baja y aquí se les atiende a todos por igual sin aplicar la selección adversa).
– El argumento del Consejero (tan repetido entre los de su partido que ya cansa) de que un sistema sanitario público de gestión pública es una organización burocratizada, cuyo fin en gran parte es alimentarse a sí misma, ineficiente y rígida como si fuera un ministerio soviético, cae por su propio peso cuando se ha requetedemostrado y requetepublicado que uno de los problemas de la provisión privada y/o fragmentada es el aumento en los gastos de administración y burocracia añadida, que complican con mucho la viabilidad del sistema y que en países como Argentina, por ejemplo, con un sistema altamente fragmentado, tuvieron que poner un tope por ley al gasto administrativo porque éste se comía los recursos destinados a prestaciones sanitarias.
Por lo tanto… que no os engañen….
¿Significa la constitución de las UGC una privatización inmediata? No.
¿Significa la constitución de las UGC una orientación del Sistema Nacional de Salud al mercado para que pueda ser intervenido en un futuro por empresas, compañías farmacéuticas y empresas interesadas en el negocio de la tecnología médica? Sí.
¿Significa este paso uno más del intento por parte de la derecha de permitir la entrada de la empresa en el sistema sanitario público hasta hacerse con él? Sin duda.
No hace falta ser experto ni haberse leído una docena de libros de gestión sanitaria para tener sentido común y saber qué es lo que más le conviene al paciente y a la organización.
Si aún tienes dudas, sólo hace falta que mires quién defiende un modelo y quién defiende el otro.
Todo lo que prometen las UGC puede hacerse perfectamente sin ellas, sólo hace falta voluntad por parte (justamente!) de los mismos que quieren calzarnos las UGC. En el planteamiento de las UGC hay ideas válidas e interesantes, cosas que nosotros siempre hemos pensado que deberían ser así, pero se aprovechan de no haber satisfecho durante 40 años unas demandas (que en Atención Primaria son las mismas, por ejemplo, y que nunca se molestaron en atender) y de querer hacerlo ahora y de esta manera porque les interesa implantar este modelo. La tentación de ceder a él para poder ver la solución tan anhelada a esos problemas es grande, pero hay que darse cuenta de que en eso se fundamenta la trampa.
Las UGC no forman parte de un modelo sanitario, sino de un modelo de funcionamiento de pura empresa revestido con cuatro chorraditas de resultados en salud y satisfacción y autocuidado del paciente para hacerlo parecer asistencial y centrado en él.
Venden que el foco va a estar centrado en el paciente cuando en realidad está en el sistema.
Infórmate, organízate con tus compañeros, no firmes…
No pienses en tu futuro próximo solamente, sino en conjunto, en colectivo, en qué es lo que más le interesa al sistema público de salud. No sólo somos profesionales, también nuestras familias y nosotros somos pacientes.
La lucha de Madrid fue la lucha de Castilla y León…
y la victoria de Madrid fue y es la de Castilla y León.
Todos sabemos que cuando le decimos al paciente “no te va a doler” es mentira, que sólo es para que sea dócil y que podamos hacer lo que le queremos o le tenemos que hacer. También cuando pronunciamos o nos pronuncian esa frase en la intimidad…. ejem, ejem
El Sistema Sanitario es nuestro… y lo hacemos los pacientes y los profesionales.
Roberto Sánchez.
